RECOMMANDATIONS SUR LE SUIVI GYNECOLOGIQUE

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RECOMMANDATIONS SUR LE SUIVI GYNECOLOGIQUEPRISE EN CHARGE DES FROTTIS ANORMAUXETAT DES LIEUX11/12/14Dr Carine DAVITIANHôpitaux de Beaujon et Bichat ClaudeBernard

RAPPORT MORLAT 2013 Il est recommandé de réaliser : – un FCV lors de la découverte de la séropositivité ; – un frottis annuel en l’absence de lésion cervicale antérieure et sinombre de lymphocytes, CD4 200/mm3 ; – un frottis tous les semestres si nombre de lymphocytes CD4 200/mm3, ou antécédent de frottis anormal ou de conisation ; – une colposcopie devant toute anomalie cytologique ou en casd’identification d’HPV ; – un dépistage du cancer du sein (examen clinique, mammographie)à partir de 50 ans (40 ans en cas d’antécédent familial de cancer dusein).

RAPPORT MORLAT 2013CAT en cas d’anomalie :– un frottis « ASC-US » doit conduire à larecherche d’HPV et en cas de positivité, à laréalisation d’une colposcopie /- biopsies- tout frottis anormal (LSIL, HSIL, ASC-H )nécessite un contrôle par colposcopie /biopsies

FROTTISNORMALASCUSBAS GRADETEST HPVHAUT GRADECOLPOSCOPIEBIOPSIESNEGATIFFCV / 6 MOISPOSITIFNORMALECIN 1CTL 6 MOISFCV ANNUELFCV COLPO(BIOSPIE / an)CIN 2-3CONISATION

surveillance post-thérapeutique Fréquence élevée des récidives ( 50 %). 1er contrôle entre 3 et 6 mois (FCV /-colposcopie et biopsiesdirigées ou curetage endocervical si lésion endocervicale). Puis / 6 mois. Si récidive ou persistance : traitement selon sévérité et situation surle col (nouvelle conisation, hystérectomie). L’hystérectomie peut être envisagée en cas de pathologie associée(fibromes ) ou de récidive après conisation. Après hystérectomie, frottis vaginaux réguliers car risque delésions à ce niveau.

RAPPORT MORLAT L’accès au suivi gynécologique se heurtecependant à de nombreux obstacles––––raréfaction de la profession,absence de gynécologue dans les services hospitaliers de prise en charge du VIHtarifs en médecine de ville,refus de soins par les gynécologues en raison du statut sérologique ou deprécarité Tous les moyens doivent être mis en œuvre pourpermettre aux femmes l’accès à un suivigynécologique régulier (médecin traitant, voire à défaut frottisréalisé en laboratoire sur ordonnance.).

« Présentation et mise en place du projet dugroupe de travail Femmes » En 2013, 2 735 femmes sont suivies sur le territoire de la COREVIH Ile-deFrance Nord sur un total de 6 481 patients, soit 42% de la file active. Question posée :recommandations du rapport Morlat 2013 concernant le suivi gynécologiquesont elles appliquées dans les Hôpitaux du territoire de la COREVIHIDFN?Evaluation des pratiques professionnelles auprès des gynécologues duterritoire de la COREVIH Nord :Bichat, Beaujon, Pontoise, Eaubonne et Saint-Denis.

ATTITUDE ACTUELLE Hôpital René Dubos (Pontoise) :– FCV tous les ans,– En cas de lésions de BG sur les biopsies cervicales, surveillancepar colposcopie tous les 6 mois – pas de traitement,– En cas de lésions de HG, conisation. Hôpital Delafontaine (Saint-Denis) :– FCV annuel, néanmoins la prise en charge gynécologique desfemmes séropositives n’est pas protocolisée.– A Saint-Denis les plages de consultation de gynécologie pour lesuivi des femmes séropositives vont être élargies– Les femmes séropositives enceintes sont bien suivies.

ATTITUDE ACTUELLE Hôpitaux de Bichat et de Beaujon (Clichy) :– FCV annuel, sauf si les CD4 200 (frottis tous les 6 mois)– Si lésions de BG, colposcopie puis frottis tous les 6 mois,– Si les lésions de bas grade perdurent au bout de 2 ans,traitement au laser,– Si lésions de HG, vérification des CD4, de la CV et dutraitement. Selon les cas, expectative puis abstention si CVdevient indétectable avec régression des lésions. Sinon,conisation.– Parfois, conisation d’emblée sur des lésions de HG

A BICHAT Depuis plusieurs années, cs de gynécologie assurée par ungynécologue de Bichat au sein même du service demaladies infectieuses (2 vacations/sem) Colposcope disponible Suivi possible et traitement des lésions par le mêmemédecin Dossier informatisé Contact entre médecins des 2 spécialités

BICHAT - 2013 Recueil Nadis*, fichiers anapath : Femmes venues en 2013 en consultation au SMIT 1623 Tirage au sort 10% : 161, Médiane âge : 45 ans [22-84], Nombre de femmes dont âge 50 ans : 34% (54/161), Stade Sida : 14% (22/161), Pays de naissance : Afrique Sub-Saharienne : 63% (102/161), France : 25% (40/161), Autres régions : 12% (19/161).

BICHAT - 2013 Nombre de femmes qui ont eu un FCV : 107/161 dont 57entre fin 2012 et juin 2014 Nb de conisations : 12 Nombre de femmes ménopausées : 18/107, Nombre de femmes qui ont eu un frottis proctologique àl’Hôpital Bichat : 1/161 (2014), Nombre de dysplasies du col : 9 CIN III / 107, 3 CIN II / 107,

PONTOISE/EAUBONNE - 2013Tirage au sort : 10% des femmes de la file activePONTOISE et EAUBONNE38 femmesPontoise 26Eaubonne 12Médiane d’âge 43 ans ( 44 Pontoise et 40 Eaubonne)9 femmes à 50 ans10 ménopauses notéesStade SIDA 37% (14 / 38)Pays de naissance : 26/38 Afrique sub saharienne8/38 France4/38 Haiti

PONTOISE/EAUBONNE - 2013ATCD Dysplasie 8 /37(noté dans le dossier VIH)(1 dossier non vu)Grossesse en cours en 2013 2 1 IVG et 1 FCATCD de frottis ( soit au vu CR, ou noté dans le dossier VIH) 24/37 (65%)(Depuis 2011)Pour celles dont on n’a pas retrouvé dans le dossier VIH d’ATCD de frottis (13/37): 10 sans données gynéco dans le dossier mais rdv gynéco retrouvé en 2013 pour 43 avec un suivi gynéco potentiel(1 IVG,1GEU/PMA,1 hystérectomie)Mammographie : notée chez 5/37Rdv proctologue : 3/37

BICHATPONTOISE EAUBONNEFA 2013 (patientes)1623380TIRAGE AU SORT 10%16138MEDIANE AGE45[22-84]43 OU A 50 ANS34%54/16123%9/38STADE SIDA14%22/16137%14/38Afrique sub saharienne63%102/16173 Nb de femmes avec FCV66%107/16165%24/38Femmes ménopausées17%18/10726%10/38Nb de conisations12Frottis procto1/161PAYS NAISSANCE9 CIN 3,3 CIN 23 cs /37

ETUDE GROUPE DE TRAVAIL« FEMMES » Type d’étude :- Etude rétrospective sur dossiers Critères d’inclusion :-Tirage au sort sur les patientes vivant avec le VIH pour chaque centreparticipant, 10% de la file active 2013 des femmes séropositives suivies-Suivies dans un des hôpitaux de la COREVIH IDF Nord : Bichat, Beaujon,Delafontaine, René Dubos, Institut Franco-britannique,Simone Veil. On exclut Robert Debré car suivi de grossesse seul sans suivi du VIH.- Ayant consulté au moins une fois au cours de l’année 2013,- Pour lesquelles la date de première consultation se situe un an au moinsavant la date de dernière consultation.

OBJECTIFS Objectif principal :- Identifier, parmi les patientes suivies en milieu hospitalier sur le territoirede la COREVIH, le taux de patientes vivant avec le VIH pour lesquelles unrésultat de frottis datant de moins de deux ans est présent dans le dossierhospitalier. Objectifs secondaires :-Identifier, parmi les patientes suivies en milieu hospitalier sur le territoire dela COREVIH, le taux de patientes vivant avec le VIH pour lesquelles unrésultat de frottis datant de moins d’un an ans est présent dans le dossierhospitalier.-Déterminer le lieu de réalisation (Ville ou Hôpital) des frottis pourles patientes incluses.

OBJECTIFS Un des objectifs de cette étude est aussi demesurer la qualité de la relation ville-hôpital et leniveau de communication entre les deux entités. A terme, le but est de favoriser la transmissiondes informations, et notamment sur la réalisationdes frottis et leurs résultats entre la ville etl’hôpital.

VARIABLES RECUEILLIESo Date de naissanceo Date du diagnostic de l’infection par leVIHo Pays de naissanceo Ttt ARV en cours ou nono Date d’arrivée en Franceo Date du début du ttt ARVo Date de la dernière consultation chez lemédecin responsable du suivi VIHo Date de la première consultation chez lemédecin responsable du suivi VIHo Date plausible de l’infection par le VIHo Stade C (oui/non)o Tabac (actuel oui/non ou passé oui/non)o Dernier taux de CD4o Nadir de CD4o Dernière charge virale

VARIABLES RECUEILLIES Nombre d’enfants (parité)Grossesse en cours- Si oui, date de début de grossesseContraception et nature de la contraceptionDernier frottis :Date du dernier résultat de frottis-Résultat présent (oui, non)Résultat noté mais examen non présent (oui/non)Résultat : normal ou dysplasie Date de la dernière consultation gynécologique Mention dans le dossier d’un examen proctologique antérieur (oui/non) Existence d’un correspondant gynéco (oui/non) : En ville ou à l’hôpital ? Existence d’un correspondant MG (oui/non) : En ville ou à l’hôpital ? Si pas de frottis de moins de deux ans dans le dossier : Peut-on retrouver un résultatchez un des médecins correspondants ? (oui/non)

CONCLUSION Importance du suivi gynécologique Adapter traitement et suivi selon Attitudes pas encore homogène Variables en cours de recueil sur les différents sites. Sujet de thèse de Melle Radhia HASNAOUI (IMG) Prochaine réunion du groupe à Bichat le 15 décembre2014