UNIVERSITÁ DELLA VALLE D’AOSTA UNIVERSITÉ DE LA

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1UNIVERSITÁ DELLA VALLE D’AOSTAUNIVERSITÉ DE LA VALLÉE D’AOSTEANNO ACCADEMICO 2008/2009CORSO DI LAUREA SPECIALISTICAINPSICOLOGIAPROVA FINALE“AUTISMO, COGNITIVISMO E SCIENZE COGNITIVE”“La Sfinge non finge,la Sfinge è prigioniera della pietra,dobbiamo far ridere la pietra1.”A FEDERICO1Docente relatore:Candidato:Prof.ssa Alessandra TASSOSergio CHIEREGATOMatricola: 07 D02 043Messaggio di un paziente nel gruppo di sociodramma dove aveva scelto di interpretare la Sfinge di pietrapoco dopo la sua ultima reazione dissociativa catatonica. Da “L’esperienza del Day Hospital di Torino” diGiulio Gasca e Maurizio Gasseau (1985).

2INDICEINTRODUZIONEpag. 4I.CHE COS'E' L'AUTISMOpag. 5II.CRITERI DIAGNOSTICI E CLASSIFICAZIONEpag. 13III.EPIDEMIOLOGIApag. 23IV.PROCESSO DIAGNOSTICO ED ASSESSMENTpag. 291.2.3.4.V.La Valutazione Sintomatologica1.1C.A.R.S.1.2A.D.O.S.La Valutazione e2.5Leiter-RLa Valutazione Funzionale3.1P.E.P.-R3.2P.E.P. 33.2A.A.P.E.P.Conclusionipag. 31pag. 32pag. 32pag. 32pag. 33pag. 33pag. 34pag. 35pag. 36pag. 37pag. 38pag. 40pag. 41pag. 42CARATTERISTICHE COGNITIVO-COMPORTAMENTALINELL'AUTISMOpag. 44VI.AUTISMO E RITARDO MENTALEpag. 55VII.MODELLI ESPLICATIVIpag. 641.2.3.Neurobiologia e AutismoModelli a base neuropsicologica2.1Difetto originario nel legame affettivo2.2La Teoria della Mente (ToMM)2.3La Teoria della Coerenza Centrale (CC)2.4La Teoria della Funzione Esecutiva (EC)2.5Le Teorie della Cognizione Sociale (SC)2.5.1 La Teoria della mente Enattiva (ME)2.5.2 La Teoria della Simulazione (TS)Una spiegazione unificatapag. 65pag. 71pag. 73pag. 76pag. 78pag. 79pag. 80pag. 81pag. 82pag. 83

3VIII.DALLE TEORIE AI TRATTAMENTI COGNITIVOCOMPORTAMENTALI1.2.3.4.5.6.7.pag. 86Il TEACCHpag. 89Gli interventi basati sullo sviluppopag. 922.1Il modello D.I.R.pag. 922.2Il Denver Modelpag. 94Il contesto italianopag. 953.1L'AERCpag. 953.2Xaiz e Michelipag. 97Gli Interventi a base comportamentalepag. 984.1L'Analisi Applicata del Comportamento (ABA)pag. 994.2Il Natural Environmental Teaching (NET)pag.1004.3Il Pivotal Responce Training (PRT)pag.101La T.E.D. a base neuropsicologicapag.101Conclusionipag.103Allegato: Le forme di apprendimentopag.106IX.L' APPROCCIO COGNITIVOpag.108X.IL CORPUS TEORICO DI REUVEN FEUERSTEINpag.1251.2.3.4.LPAD (Learning Potential Assessment Device)La Teoria della Modificabilità Cognitiva StrutturaleL'Eperienza di Apprendimento Mediato (EAM)Il Programma di Arricchimento Strumentale (PAS)4.1 L'Organizzazione di Punti NIpag.151BIBLIOGRAFIApag.153

4IntroduzioneE’ da diverso tempo che cerco di approfondire il tema del disturbo autistico, dallasua eziologia agli interventi. Come vedremo la letteratura in merito è immensa. Notai consorpresa che i molti libri ed articoli da me letti, non si soffermavano mai sulle funzioni,processi e stili cognitivi dei soggetti autistici. Si parlava di volta in volta di “Teoria dellaMente”, di “Funzioni Esecutive”, di “Coerenza Centrale” ed ultimamente di “NeuroniSpecchio”, ma mai gli autori si soffermavano sugli aspetti prettamente cognitividell'autismo. Compresi come in questo ambito l’area cognitiva è intesa essere quellaverbale, e gli sforzi e gli interventi maggiori vengano indirizzati ad aumentare, ingenerale, la capacità comunicativa e di linguaggio degli autistici. Nel proseguio della miaricerca ho conosciuto il metodo di intervento, a base cognitiva, del Prof. Feuerstein, e,nell'approfondirlo, credo di essere riuscito a dare alcune risposte a questi interrogativi. Ilmetodo Feuerstein non è un metodo studiato in particolare per gli autistici, si propone atutta la popolazione, è un metodo che cerca di potenziare le funzioni cognitive che stannoalla base dei processi di apprendimento, d'altra parte molto carenti nell'autismo.Come vedremo, ed al di là delle teorie di riferimento sulle cause del disturboautistico, i diversi interventi psicoeducativi attualmente in uso non considerano l’areacognitiva come un'importante e possibile area di intervento. Come una via maestra, allapari di quella comportamentale e quella degli affetti. Ritenendolo un limite ho cercato dicapirne le motivazioni e di capire se questo gap può essere recuperato.

5Cap. ICos’è l’autismoIl medico-psichiatra svizzero Bleuler2 (1857-1939) che, nel lontano 19113, perprimo, utilizzò il termine “autismo”4 non poteva di certo immaginare che il significato conil quale l’aveva proposto avrebbe contribuito a provocare incomprensioni, dispute nelmondo scientifico, e frenato la ricerca di terapie efficaci nella riabilitazioneneuropsicologica. Il termine veniva utilizzato da lui in forma di ‘aggettivo’.Secondo Bleuler l’autismo, con riferimento al concetto di “schizofreniaprecocissima”5, poi nominata “schizofrenia infantile” (Bender, 1947), rappresentava un“sintomo” del “ritiro in sé stessi” presente nei soggetti giovani affetti da ‘presunta’psicosi. Scrivono Barale e Ucelli, (2006): “.uno dei fenomeni fondamentali (masecondari) della schizofrenia La nozione di Bleuler rimandava dunque direttamenteall’idea di una fisiologica fase autoerotica dello sviluppo e al tentativo di comprensionedelle psicosi (infantili) Siamo dunque esattamente alle fonti originarie delle concezionipsicodinamiche delle psicosi, vale a dire del tentativo di intenderle, sul modello giàelaborato per le nevrosi, come condizioni in cui si ripresenterebbero (per regressione e/omancata evoluzione) aspetti e configurazioni di fasi primitive dello sviluppo.”Gli studi di Bleuler rappresentarono una tappa nel percorso che lo studio dellamalattiamentaleinfantile6 adolescenza, diventata disciplina autonoma a cavallo dell’Ottocento. I precursorifurono, tra gli altri, Haslam7 (1764-1844) in Inghilterra, Itard8 (1775-1838) ed O. Seguin923456789Nel 1885 inizia a lavorare per il Burghölzli, il celebre ospedale psichiatrico di Zurigo. Ne divenneDirettore nel 1898 carica che conservò per quasi trent'anni. In quella sede ebbe tra i suoi allievi: CarlGustav Jung, Karl Abraham, Ludwig Binswanger, Hermann Rorschah.Bleuler E., nel 1911 pubblica l'importante lavoro clinico “Dementia Praecox oder Gruppe derSchizophrenien.”Sulla base della parola greca “autos” che significa “sé”. Derivava direttamente dall’“autoerotismo”freudiano depurato di eros.Termine già utilizzato nel 1905 dallo psichiatra infantile Sante De Sanctis (1862-1935) in Italia, siricollega a quello di “dementia praecox” proposto da Emil Kraepelin (1856-1926). Questo termine nellasua accezione venne poi ripreso dal pedagogista austriaco Heller (“demenza infantile di Heller”) e daltedesco Weygandt (1870-1939) che inventò l’espressione “dementia infantilis.”Considerato come esordio della malattia.Scrisse: “Considerazioni sulla cura morale degli alienati”, 1817.Incaricato dell’educazione di Victor dell’Aveyron, il “piccolo selvaggio”. Scrisse: “Memoire sur lespremiers développements de Victor de l’Aveyron'' (1801).Scrisse: ‘Traitement moral, hygiéne et éducation des idiotes et des autres enfants arrierés’, Paris, 1846.

6(1812-1880) in Francia, Maudsley10 (1835-1918) sempre in Inghilterra. Tutti questi autoriinsieme a Heller (1869-1938), educatore di Vienna, cominciarono a sottolineare lapresenza, in alcuni bambini, di comportamentiparticolari come l’alienazione, unaprofonda regressione funzionale e una deviazione dello sviluppo dopo alcuni anni disviluppo normotipico, che potevano far pensare alla, poi classificata, sin-drome11 autistica,“Il termine autismo viene quindi utilizzato originariamente per definire unacaratteristica di una patologia, e non una patologia a sé stante. La confusione fra autismoe psicosi e fra sindrome e sintomo (quindi fra un segno o un insieme di segni) andràavanti per tutto il secolo.” (Caretto, 2007).La considerazione dell'autismo considerato come sintomo di un blocco (nucleoprofondo) nello sviluppo psicomentale, prodotto da un naturale meccanismo di difesa adun 'trauma' infantile ancora presente nel profondo, e per questo inferibile ed elaborabileattraverso la psicoanalisi, è ancora presente ai giorni nostri:“ Tutto ciò ha una ricaduta significativa sull’approccio terapeutico nei confrontidi questi infelici piccoli pazienti che vengono quasi sempre sottoposti a rieducazionifunzionali o comportamentali, che non possono incidere sul ‘nucleo profondo’patologico.” (Mazzoncini, 2007).L'idea dell'autismo come sintomo di un trauma psichico, è alla base dellaspiegazione eziopatogenetica dell'autismo, ed è il prodotto di alcune teorie adimpostazione psicodinamica derivate dalle analisi di importanti psichiatri e/o psicoanalistisuccessivi a Bleuler, tra cui i più significativi sono: Klein (1930), Mahler (1968),Bettelheim (1967), Tustin (1994), ed inoltre il famoso etologo Tinbergen (1984) (premioNobel nel 1973).Niko ed Elisabeth Tinbergen, partendo dai concetti propri dell’osservazioneetologica, ipotizzano che il bambino autistico viva in una situazione di quasi continuoconflitto motivazionale in cui sono contemporaneamente presenti sia la tendenza a ritirarsied evitare le situazioni sociali, sia il desiderio di avvicinarsi per stabilire un contatto.L’autismo sarebbe il risultato di una serie di fattori sia costituzionali sia ambientali, tra cuianche condizioni esterne che possono aver influito negativamente sui genitori (Arduino,2007).Nel 1972, Tinbergen e Tinbergen affermarono che la causa dell’autismo era daricercarsi in un’anomalia nel normale processo di creazione del legame (bonding) tramadre e bambino. Nonostante il numero crescente di testimonianze scientifiche che1011Scrisse: “The pathology of mind”, 1895.Qualcosa che va insieme, che si organizza attorno a certi aspetti nucleari.

7provavano il contrario, essi dichiararono che la loro ipotesi etologica forniva le basi per lacura dell’autismo. I due autori idearono, inoltre, una pratica di cura (holding), cheprevedeva un forte abbraccio contenitivo e prolungato da parte della madre, anche difronte al rifiuto del bambino di ricambiare l'abbraccio. Le conseguenze negative dellaholding comportavano un carico di rabbia e l'allontanamento del bambino, il cui rapportoera nel breve difficilmente recuperabile. Questa pratica fu, fortunatamente, abbandonata intempi rapidi anche per le critiche circostanziate di Frith (1984) e Wing (1986).La visione dei Tinbergen risulta molto chiara nel seguente passo: “ E’ chiaro daciò che abbiamo scritto nel capitolo precedente che noi pensiamo l’autismo in primoluogo come un disturbo funzionale e non organico (anche se possono esservi implicatiaspetti organici come conseguenza di una disfunzione psichica, e viceversa) e che loconsideriamo una disfunzione non periferica, ma centrale, cioè emotiva e motivazionale. Fra questi agenti esterni riteniamo responsabili dell’autismo soprattutto i fattori‘psicogeni’ ” (Tinbergen, 1989).Secondo Mineo, et al., (1998) la Klein ha collocato i bambini autistici nellasindrome schizofrenica, senza indentificarli propriamente con essa (cfr., il caso Dick,Klein, 1930). Infatti, secondo la Klein, l’autismo è un sintomo del blocco nel processo di“identificazione proiettiva” con l’oggetto ‘madre’, blocco che produce una gravedisintegrazione psichica.Secondo la Mahler, l’autismo infantile propriamente detto, consiste in unaregressione, naturalmente patologica, alla fase fisiologica di autismo ‘normale’, vistocome precursore del processo di separazione-individuazione. L'opinione che esista una'fase' fisiologica autistica normale, è stata poi rivista negli anni '80, quando è statariconosciuta sempre più l’importanza che ha ‘la dotazione individuale del bambino’.La Tustin passò dalle posizioni della Klein a quelle della Mahler, per poi definirel’autismo come uno sviluppo in senso patologico prodotto da una somma di fattori tra cuiuna predisposizione innata su base genetica che condiziona i rapporti primari con le figuregenitoriali, e il particolare rapporto che si instaura con una “madre depressa”, cioèincapace di aiutare il bambino nel suo sviluppo:“Il capezzolo e la bocca hanno avuto una storia piena di rischi: non si sono mairealmente incontrati e ciò può essere dovuto in parte al fatto che la madre era depressanel suo modo di dare il seno o il poppatoio. Era un modo molle e rilasciato; teneva ilbambino in modo stanco e il bambino si è sentito come abbandonato. Ecco perché ilcapezzolo gli scivolava spesso fuori dalla bocca.” (Tustin, 1998).

8Questo approccio, che vede l’autismo come il prodotto del fallimento delleprimitive fasi della costruzione della ‘relazione d’oggetto’ (madre o care giver), produsseil concetto di madre schizofrenogena12 o, più popolarmente, di madre frigorifero.Per correttezza, è necessario ricordare che una voce molto autorevole si levòall'interno di questo coro per contestare la semplicistica e meccanica relazione traprivazione affettiva ed autismo. A. Freud e S. Dann (1951) pubblicarono un’indagine suibambini usciti vivi dai campi di concentramento nazisti alla fine della guerra, edimostrarono che neppure quelle condizioni estreme di privazione di affetto potevanoindurre la patologia autistica.All’interno di questo dibattito, l'‘autore’13 più conosciuto e controverso è senzadubbio Bettelheim che fin dagli anni ’40 parlò di autismo come psicosi infantile,utilizzando concetti psicoanalitici e focalizzando l’origine del disturbo nelle primerelazioni madre-bambino (Caretto, 2007). Bettelheim pubblica nel 1967 “La fortezzavuota”, che è una sintesi del suo lavoro presso l’Università di Chicago14. Il suo modelloviene evidenziato dalla seguente citazione:“Nell’affrontare l’origine delle situazioni-limite nella prima infanzia, si può subitodire che la patologia della madre è sovente assai grave e che in molti casi il suocomportamento verso il figlio offre un esempio particolarmente significativo di rapportiinterpersonali anomali Dal canto suo la madre, o perché frustrata nei sentimentimaterni o a cagione della pr